Author: 藤田 博之

別記様式第21号の2(第14条の5関係)(用紙　日本産業規格A4縦型)

緑地等使用許可申請書
年　　月　　日
　　静岡県知事　氏　名　様
申請者 | 住所 | 法人にあつては、その主たる事務所の所在地 |
| 氏名 | 法人にあつては、その名称及び代表者の氏名 |

次のとおり

緑地
広場
遊歩道

の独占的な使用の許可を受けたいので、静岡県港湾管理条例第4条
第1項第2号

の規定により申請します。
港湾名 |
施設の名称 |
使用目的 |
使用面積 | 平方メートル
使用期間 | 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
商業宣伝、営業等 | 該当する・該当しない
入場料その他これに類するもの | 徴収する・徴収しない
行事等の概要 |
(注) 使用の目的が業として行う写真撮影の場合については、「商業宣伝、営業等」、「入場料その他これに類するもの」及び「行事等の概要」の欄は記載する必要はない。
添付図書類
　(1)　位置図
　(2)　平面図
　(3)　求積図(使用面積を計算した書類)
　(4)　行事等の計画書